പാമ്പുകടിയേറ്റാൽ,
പ്രഥമ ശുശ്രൂഷ

aDr Purushothaman K K,
Dr Manoj Vellanad &
Dr Jinesh P S

English

Podcast: Dr Purushothaman KK

ചെയ്യേണ്ട കാര്യങ്ങൾ:

A. സഹായത്തിന് ആരും ഇല്ലാത്ത അവസ്ഥ ആണെങ്കിൽ

  1. സുരക്ഷിതമായ അകലത്തിലേക്ക് സ്വയം മാറുക.
  2. നടക്കുകയോ ഓടുകയോ അരുത്. ഇങ്ങനെ ചെയ്യുമ്പോൾ രക്തയോട്ടം കൂടുന്നത് മൂലം വിഷം ശരീരത്തിൽ വ്യാപിക്കാൻ കാരണമാവും.
  3. കടിയേറ്റ ഭാഗം ചലിപ്പിക്കാതിരിക്കുക.
  4. മനഃസംയമനം പാലിച്ച് സഹായത്തിന് ആരെയെങ്കിലും വിളിക്കാൻ ശ്രമിക്കുക. മൊബൈൽ ഫോൺ ഈ സാഹചര്യത്തിൽ ഏറെ സഹായകരമാവും.

B. കടിയേറ്റയാളിനോടൊപ്പം സഹായികൾ ഉണ്ടെങ്കിൽ

  1. കടിയേറ്റ ചുറ്റുപാടിൽ നിന്ന് സുരക്ഷിതമായ അകലത്തിലേക്ക് മാറ്റുക.
  2. പാമ്പ് കടി വിടാതെ ഇരിക്കുന്ന അവസ്ഥ ആണെങ്കിൽ വടിയോ കമ്പോ കൊണ്ട് കടി വിടുവിക്കാം.
  3. കടിയേറ്റയാളിന് രണ്ടാമത് കടിയേൽക്കാതിരിക്കാനും സഹായിക്കുന്ന വ്യക്തിക്ക് കടിയേൽക്കാതിരിക്കാനും ശ്രദ്ധിക്കുക.
  4. പാമ്പിനെ തിരിച്ചറിയാനും ജീവനോടെയോ അല്ലാതെയോ പിടിക്കാനും വേണ്ടി വിലയേറിയ സമയം കളയാതിരിക്കുക. കടിയേറ്റയാളിനെ ചികിത്സാ സൗകര്യം ഉള്ള ആശുപത്രിയിൽ കൊണ്ടെത്തിക്കേണ്ട സുവർണ്ണ നിമിഷങ്ങൾ വിലപ്പെട്ടതാണ്.
  5. മറ്റൊരാൾ കൂടെ ഉണ്ടെങ്കിൽ സുരക്ഷിതമായ അകലത്തിൽ നിന്ന് പാമ്പിന്റെ ഫോട്ടോ പകർത്താൻ ശ്രമിക്കാം. ഇതിനുവേണ്ടി ശ്രമിച്ച് വീണ്ടും കടി വാങ്ങാൻ പാടില്ല. അതുപോലെതന്നെ ഇതിനുവേണ്ടി ശ്രമിച്ച് സമയം നഷ്ടപ്പെടുത്താനും പാടില്ല.
  6. കടിയേറ്റ ആളിന് ആത്മവിശ്വാസം പകർന്നു നൽകുക. ആകാംക്ഷയും ഭയവും അകറ്റുന്ന വാക്കുകളും സാമീപ്യവും അത്യാവശ്യമാണ്. ഭയവും പരിഭ്രാന്തിയും ഉണ്ടായാൽ രക്തചംക്രമണം കൂടുകയും വൃക്ക, മസ്തിഷ്കം, ഹൃദയം തുടങ്ങിയ അവയവങ്ങളിലേക്ക് വിഷം പെട്ടെന്ന് എത്തുകയും ചെയ്യും.
  7. മുറിവില്‍ നിന്ന് രക്തപ്രവാഹമുണ്ടെകില്‍ മുറിവ് വൃത്തിയുള്ള തുണി കൊണ്ട് കെട്ടാം.
  8. സൗകര്യങ്ങളുള്ള ആശുപത്രികളിൽ തന്നെ ചികിത്സ തേടുക. ബിഗ്‌ ഫോറിൽ ഉൾപ്പെട്ട പാമ്പിന്റെ കടിയേറ്റ് ശരീരത്തിൽ വിഷം കയറിയിട്ടുണ്ടെങ്കിൽ പ്രതിവിക്ഷം (ASV) നൽകുകയാണ് ചികിത്സ. അതുകൊണ്ട് സൗകര്യമുള്ള ആശുപത്രിയിലേക്ക് തന്നെ പോവുക. സാധിക്കുമെങ്കിൽ ആശുപത്രിയിലേക്ക് ഫോൺ ചെയ്ത് അറിയിക്കുന്നത് ഉപകാരപ്രദമായിരിക്കും.
  9. കടിയേറ്റ ഭാഗത്ത് മുറുകി കിടക്കുന്ന വസ്ത്ര ഭാഗങ്ങൾ ഉണ്ടെങ്കിൽ അഴിക്കുക.
  10. കടിയേറ്റ കൈകാലുകളിൽ മോതിരം, വളകൾ, കൈത്തളകൾ, കാൽത്തളകൾ എന്നിങ്ങനെ എന്തെങ്കിലും ഉണ്ടെങ്കിൽ അഴിച്ചു വെക്കുക. കാരണം കടിയേറ്റ ഭാഗം നീര് വെക്കാനുള്ള സാധ്യതയുണ്ട്. അങ്ങനെയുണ്ടായാൽ ഇവ പിന്നീട് അഴിച്ചെടുക്കാൻ ബുദ്ധിമുട്ടായിരിക്കും.
  11. കടിയേറ്റ ഭാഗം അനക്കാതെ വേണം ആശുപത്രിയിൽ കൊണ്ടുപോകാൻ. നടത്തിക്കൊണ്ട് പോവരുത്. സ്‌ട്രെച്ചറിൽ കിടത്തി വാഹന സൗകര്യം ഉള്ളയിടം വരെ എത്രയും പെട്ടെന്ന് കൊണ്ട് പോവുക.
  12. വാഹനത്തിൽ കൊണ്ട് പോവുമ്പോൾ മലർത്തി കിടത്തുന്നത് ഒഴിവാക്കുക. തല ചെരിച്ച് വെച്ച് വശങ്ങളിലേക്ക് തിരിച്ചു കിടത്തുകയാവും നന്നാവുക. വിഷബാധ ഉണ്ടെങ്കിൽ ഛർദ്ദിക്കാനുള്ള സാധ്യതയുണ്ട്. മലർന്ന് കിടന്ന് യാത്ര ചെയ്യുമ്പോൾ ഛർദ്ദിച്ചാൽ ആമാശയത്തിൽ നിന്ന് വരുന്ന ഭക്ഷണ വസ്തുക്കൾ ശ്വാസനാളി വഴി ശ്വാസകോശത്തിലേക്ക് പോകാനുള്ള സാധ്യതയുണ്ട്. അതുപോലെ നാഡീവ്യവസ്ഥയെ ബാധിക്കുന്ന വിഷം ആണെങ്കിൽ നാവിന്റെയും തൊണ്ടയുടെയും ചലനങ്ങളെ ബാധിക്കും. മലർത്തികിടത്തിയാൽ നാവ് മൂലം ശ്വാസ തടസ്സം ഉണ്ടാകാനുള്ള സാധ്യതയുമുണ്ട്.
  13. ആശുപത്രിയിലേക്ക് പോകാനായി ഇരുചക്ര വാഹനങ്ങൾ മാത്രമേ ഉള്ളൂ എങ്കിൽ രണ്ടു പേർക്കിടയിൽ ഇരുത്തി മാത്രമേ കൊണ്ടു പോകാവൂ.
  14. കടിയേറ്റത് മുതല്‍ ആശുപത്രിയില്‍ എത്തും വരെ രോഗിയില്‍ കാണുന്ന ലക്ഷണങ്ങള്‍ വ്യക്തമായി ഡോക്ടറോട് പറയുക. ശാരീരിക ലക്ഷണങ്ങളും ദേഹ പരിശോധനയും വിലയിരുത്തിയാണ് ചികിത്സ തീരുമാനിക്കുന്നത്.

ചെയ്യരുതാത്ത കാര്യങ്ങൾ:

  1. കടി ഏൽക്കുമ്പോൾ ഉണ്ടാകുന്ന മുറിവുകൾ നോക്കി വിഷമുള്ള പാമ്പാണോ ഇല്ലാത്ത പാമ്പാണോ എന്ന് തീരുമാനിക്കാൻ നിൽക്കരുത്. മൂർഖൻ, വെള്ളിക്കെട്ടൻ തുടങ്ങിയ പാമ്പുകളുടെ കടിയേറ്റാൽ മുറിവ് കണ്ടുപിടിക്കാൻ തന്നെ ബുദ്ധിമുട്ടാവാൻ സാധ്യത ഉണ്ട്. വിഷമുള്ള പാമ്പുകൾ പല തവണ കടിച്ചാൽ രണ്ടിൽ കൂടുതൽ മുറിവ് അടയാളങ്ങൾ ഉണ്ടാകാൻ സാധ്യതയുണ്ട്. പാമ്പുകൾ കടിക്കുമ്പോൾ എല്ലാ പല്ലുകളും അമർന്ന് പതിയണം എന്ന് നിർബന്ധമില്ല. കടിക്കുന്ന സമയത്ത് ശരീരം ചലിക്കുന്നതുകൊണ്ട് മുറിവിന്റെ ആകൃതി വ്യത്യാസപ്പെട്ടിരിക്കാനും ചിലപ്പോൾ പോറലുകൾ ആയി മാറാനുള്ള സാധ്യതകളുണ്ട്. പാമ്പുകൾക്ക് പരിക്കുപറ്റി ചില പല്ലുകൾ നഷ്ടപ്പെട്ടിരിക്കാനുള്ള സാധ്യതകളും അപൂർവമായാണെങ്കിലും ഉണ്ട്. ഇങ്ങനെ നിരവധി സാധ്യതകൾ ഉള്ളതിനാൽ മുറിവ് അടയാളങ്ങൾ നോക്കി പാമ്പ് വിഷം ഉള്ളത് ആണോ അല്ലയോ എന്ന് തീരുമാനിക്കാൻ നിൽക്കാതെ എത്രയും പെട്ടെന്ന് സൗകര്യങ്ങളുള്ള ആശുപത്രിയിൽ തന്നെ ചികിത്സ തേടണം.
  2. വിഷക്കല്ല് വെക്കുക, പച്ചമരുന്നു കഴിച്ചു നേരം കളയുക തുടങ്ങിയ അശാസ്ത്രീയമായ കാര്യങ്ങൾക്കായി സമയം കളയരുത്. രക്തത്തിൽ കലർന്നിരിക്കുന്ന വിഷത്തെ നിർവീര്യമാക്കാൻ മാത്രമേ പ്രതിവിഷത്തിന് (ASV) സാധിക്കൂ. അവയവങ്ങളിൽ എത്തി പ്രവർത്തനമാരംഭിച്ച വിഷത്തെ നിർവീര്യമാക്കാൻ ഈ മരുന്നിന് കഴിവില്ല. നഷ്ടപ്പെടുന്ന ഓരോ നിമിഷവും വിലയേറിയതാണ്.
  3. മദ്യപിക്കുകയോ, പുക വലിക്കുകയോ ആഹാരം കഴിക്കുകയോ ചെയ്യാൻ പാടില്ല. മദ്യവും പുകയിലയിലെ നിക്കോട്ടിനും രക്തക്കുഴലുകളെ വികസിപ്പിച്ച് വിഷം വളരെ പെട്ടെന്ന് രക്തത്തില്‍ കലരാന്‍ കാരണമാകും. ചായയിലും കാപ്പിയിലും അടങ്ങിയിരിക്കുന്ന കഫീനും ഇതേ പോലെ പ്രവര്‍ത്തിക്കും.
  4. കടിയേറ്റ ഭാഗത്ത് മുറിവുണ്ടാക്കി രക്തം ഒഴുക്കിക്കളയാൻ ശ്രമിക്കരുത്. അണലി വർഗ്ഗത്തിലുള്ള പാമ്പുകളുടെ കടിയേറ്റാൽ രക്തം കട്ടപിടിക്കാനുള്ള ശേഷി നഷ്ടപ്പെടാം. മുറിവ് ഉണ്ടാക്കിയാൽ ഭീമമായ രക്ത നഷ്ടമായിരിക്കും ഫലം.
  5. മുറിവിൽ നിന്നും രക്തം വായ കൊണ്ട് വലിച്ചെടുത്ത് തുപ്പിക്കളയാൻ ശ്രമിക്കരുത്. വിഷം വലിച്ചെടുക്കുന്ന വ്യക്തിക്ക് ചിലപ്പോൾ വിഷബാധ ഏല്‍ക്കാം.
  6. ഏതെങ്കിലും തരത്തിലുള്ള പച്ചമരുന്നുകളോ ഇലകളോ വച്ചുകെട്ടാനോ കഴിക്കാനോ പാടില്ല. ഇങ്ങനെ വെച്ചുകെട്ടിയാൽ അണുബാധ ഉണ്ടാകാനുള്ള സാധ്യത വർധിപ്പിക്കുന്നു.
  7. മുറിവിൽ ഐസ് ഉപയോഗിക്കാൻ പാടില്ല.
  8. തീ കൊണ്ട് പൊള്ളലേല്‍പ്പിക്കാന്‍ പാടില്ല.
  9. കടിയേറ്റ ഭാഗത്തിന് മുകളിൽ രക്തയോട്ടം കുറയ്ക്കാനായി മുറുക്കി കെട്ടേണ്ട കാര്യമില്ല. ഇങ്ങനെ ചെയ്താൽ കടിയേറ്റ ഭാഗത്തേക്കുള്ള രക്തയോട്ടം തടസ്സപ്പെടാനും ആ ഭാഗം ഉപയോഗശൂന്യമാകാനുമുള്ള സാധ്യതയുണ്ട്. കടിയേറ്റ ഭാഗം അനക്കാത്ത രീതിയിൽ ആശുപത്രിയിലേക്ക് കൊണ്ടുവരിക എന്നതിലാണ് ശ്രദ്ധിക്കേണ്ടത്. കടിയേറ്റ ഭാഗത്തിന് മുകളിൽ കെട്ടുക എന്നത് ഒരു ആചാരം പോലെ ആയി മാറിയിട്ടുണ്ട്. അങ്ങനെ നിർബന്ധമുള്ളവർ ഒരു വിരൽ കടക്കാനുള്ള ഗ്യാപ്പ് എങ്കിലും ഇടണം. ആ ഭാഗത്ത് നീർവീക്കം ഉണ്ടായാൽ അതിനനുസരിച്ച് കെട്ട് അയച്ചു കൊടുക്കുകയും വേണം.
  10. കടിച്ച പാമ്പിനെ ജീവനോടെയോ അല്ലാതെയോ ആശുപത്രിയിലേക്ക് കൊണ്ടു വരേണ്ട കാര്യമില്ല. ഇതിനായി വിലയേറിയ സമയം നഷ്ടപ്പെടുത്തരുത്.
    പാമ്പ് കടിയേറ്റാൽ ചികിത്സ നൽകുന്നത് ശാരീരിക ലക്ഷണങ്ങളും പരിശോധനാ ഫലങ്ങളും വിലയിരുത്തിയാണ്. തല്ലിക്കൊന്ന് കൊണ്ടുവരുന്ന പാമ്പിനെ കണ്ടത് കൊണ്ട് മാത്രം പ്രതിവിഷം നൽകില്ല. കാരണം വിഷപ്പാമ്പുകളുടെ കടിയിൽ പോലും ചിലപ്പോഴൊക്കെ വിഷം ശരീരത്തിൽ കടക്കാത്ത "ഡ്രൈ ബൈറ്റ്" ആകാനുള്ള സാധ്യതയുണ്ട്.
    പിടിച്ചു കൊണ്ട് വരുന്നത് കടിച്ച പാമ്പിനെ തന്നെ ആകണമെന്നില്ല. പാമ്പുകള്‍ മിക്കതും പൊതുവായ വാസസ്ഥലങ്ങള്‍ ഉള്ളവയാണ്. ഒരു പരിസരത്ത് ഒന്നിലേറെ പാമ്പുകള്‍ ഉണ്ടാകാം. ചിലപ്പോള്‍ രോഗിയെ വിഷമില്ലാത്ത പമ്പ് കടിക്കുകയും പാമ്പിനെ തിരയുന്ന ആളെ വിഷപ്പാമ്പ് കടിക്കുകയും ചെയ്യുന്ന അവസ്ഥ ഉണ്ടാവുകയും ചെയ്യാം. വിഷമുള്ള ജീവിയെ കൈകാര്യം ചെയ്യാന്‍ വേണ്ടത് ധൈര്യമല്ല, വൈദഗ്ധ്യമാണ്. വിവേകത്തോടെ പ്രവര്‍ത്തിക്കുക.
    ഇന്ത്യയില്‍ ലഭ്യമായ പാമ്പിന്‍ വിഷത്തിന് എതിരായ ചികിത്സ (ASV) പ്രധാനപ്പെട്ട നാല് പാമ്പുകളുടെ വിഷത്തിന് എതിരായി പ്രവര്‍ത്തിക്കുന്നതാണ്. അത് കൊണ്ട് തന്നെ വിഷബാധ ഏറ്റെന്ന് ഉറപ്പുണ്ടെങ്കില്‍, പാമ്പിനെ തിരിച്ചറിഞ്ഞാലും ഇല്ലെങ്കിലും ചികിത്സ കൃത്യമായിരിക്കും.
    പാമ്പിനെ തിരിച്ചറിയുന്നതിലുപരി, കടിയേറ്റ ആളുടെ ശാരീരിക ലക്ഷണങ്ങള്‍ അപഗ്രഥിച്ചാണ് ഡോക്ടര്‍ ചികിത്സയും ASV ഡോസും നിശ്ചയിക്കുന്നത്. ഈ ഡോസ് ആളുടെ പ്രായത്തേയോ പാമ്പ് കടിച്ച മുറിവിന്റെ വലിപ്പത്തേയോ അനുസരിച്ച് മാറില്ല.

അന്ധവിശ്വാസങ്ങള്‍:

  1. പാമ്പുകടിച്ചാല്‍ ഉറങ്ങാന്‍ പാടില്ല – യാതൊരു ശാസ്ത്രീയ അടിസ്ഥാനവും ഇതിനില്ല. പാമ്പുകടിയേറ്റ കുഞ്ഞിനെ ഉറങ്ങാന്‍ അനുവദിക്കാതെ വഴക്ക് പറഞ്ഞും ഭീതിപ്പെടുത്തിയും കരയിച്ചും കൊണ്ട് വരുന്നത് വിപരീതഫലം ചെയ്യും.
  2. കടിച്ച പാമ്പിനെ കൊണ്ട് രണ്ടാമത് കടിച്ചാല്‍ വിഷമിറങ്ങും - കുറച്ചു കൂടി വിഷം ശരീരത്തില്‍ കയറിയേക്കാം, ചികിത്സ വൈകാം, പെട്ടെന്ന് മരണം സംഭവിക്കാം.

Snake Bite, First Aid

aDr Netha Hussain

മലയാളം

Podcast: Nina Anoop

Dos

A. If you are alone,

  1. Move to a safer area.
  2. Do not walk or run. When you run, blood circulation increases and it increases the possibility of the snake venom spreading in the bloodstream.
  3. Avoid active movement of bitten part. Muscle contraction increases spread of venom.
  4. Keep your act together and call someone for help. Access to mobile phones will be helpful in such cases.

B. If you are not alone

  1. Move to a safer area.
  2. If the snake continues to cling on your body, your friend can use a stick or a twig to pull the snake out of the bitten area.
  3. While doing so, take precautions to not get bitten twice. The friend helping you should also protect themselves from getting bitten.
  4. Do not spend time to identify the snake, catch or kill it. Time is valuable here as every delayed minute can significantly affect the survival chances of the person who is bitten by the snake.
  5. If you are not alone, the friend can attempt to take a photo of the snake from a safe distance. However, do not spend a lot of time doing it, and safeguard oneself from further bites.
  6. It is important to console the person who is bitten by the snake. This will help to reduce his/her anxiety and calm themselves. Fear and anxiety can lead to increased blood circulation which can cause the venom to circulate faster to vital organs such as kidneys, brain and heart.
  7. Cover the bite wound with a bandage if it is bleeding.
  8. Seek treatment at a hospital that has facilities for managing snake bite. If you have been bitten by one of the “Big Four“ snakes, the treatment is to inject antivenom (ASV). Therefore, it is important that you seek treatment at a hospital where ASV is available and trained staff can take care of you. It is imperative to call the hospital ahead of time before you go there.
  9. It is common practice to tightly tie a cloth above the bite wound. This is not advisable as it may decrease the blood circulation to the area below the wound.
  10. Remove all clothing over the bitten area.
  11. Remove all jewelry (such as rings, anklets and bangles) around the bitten area. If the bitten area becomes oedematous, it becomes harder later on to remove the jewelry.
  12. While shifting the person to the hospital, it is important to not move the bitten area. Do not make the person walk. Always lay the person on a stretcher and move the stretcher to the ambulance/vehicle.
  13. While traveling to the hospital, the person should not lay flat. It is imperative to lay the body sideways with the head facing one side.
    The person may vomit if he/she has been affected by the venom. If the person lies flat and vomits, undigested food particles can enter the airway and block it.
    If the venom has affected the nervous system, it might cause paresis of the tongue and throat. This can result in airway obstruction if the person lies flat.
  14. In case only two-wheelers are available for shifting the person to the hospital, the affected person should only be seated between two healthy persons.
  15. It is important to give a detailed description of all the symptoms to the doctor. It is often the symptoms that help the doctor to decide on the course of treatment.

Dont’s:

  1. Don't rely too much on the fang marks to decide the type of snake. Leave it to the experts.
    Snakes like Cobra and Krait may inflict very small wounds which are sometimes not visible to the eye. If venomous snakes have bitten twice, there could be more than two bite marks. It is possible that impressions of all the teeth of the snake are found in the bite mark. If the person moves their body during snake bite, the shape of the bite mark could differ from the typical bite wound. Sometimes, the bitten snake may have lost teeth and the wound patterns would then not resemble the typical bite mark. Therefore, it is not advisable to self determine the venomocity of the snake. Instead, seek treatment at a hospital fully equipped for snake bite care.
  2. Using medicated stones or herb preparations are dangerous and time consuming. The only scientific treatment for snake venom is anti-venom (ASV). ASV cannot neutralize the venom that has already disseminated into the body organs. Therefore, it is important to seek modern medical treatment as early as possible to prevent the dissemination of the venom to vital organs.
  3. Do not drink alcohol, smoke or eat food. Nicotine present in tobacco and alcohol can dilate the blood vessels and causes the venom to easily spread via blood. Caffeine present in coffee and tea also has similar effects.
  4. Do not try to make wounds around the bitten area and let out blood. Viper toxin affects the ability of the blood to clot. Therefore, blood letting could mean that the person bleeds to death.
  5. Do not try to suck up blood from the bite wound by mouth. This is dangerous as the person sucking up blood can also be affected by the venom.
  6. Do not cover the wound by using herbs or leaves as it may lead to wound infection. Do not self-medicate with herbs and leaves.
  7. Do not use ice on the wound.
  8. Do not burn the wound.
  9. Do not tie a bandage or cloth tightly for reducing blood circulation to the organs above the affected area. If you do so, the blood flow below the affected area may reduce significantly and it can lead to serious damage to this area. It is instead advisable to not move the affected area to reduce blood circulation.
    Many people still tie a cloth or bandage above the wound despite expert advice against it. If you are tying a cloth, tie it in such a way that there is at least one finger-breadth gap between the cloth and the skin. The tie should be loosened up if the area becomes oedematous.
  10. Do not try to bring the snake (killed or alive) to the hospital for identification. This may delay the person from reaching the hospital early.

The treatment for snake bite is decided by examining the symptoms and by doing lab tests. Therefore, identifying the snake does not play any role in deciding if a person gets ASV or not. Some snake bites could be ‘dry bites’, where no venom enters the person’s body even if the bitten snake is venomous. If there are no symptoms and lab parameters are normal, no ASV is administered in case of dry bites.

It may be possible that you have caught the wrong snake. Several snakes have the same habitat and there can be many snakes in the same area. The person searching for the snake could be bitten by a venomous snake during the searching process. Always leave snake rescue to experts and act judiciously.

The antivenom (ASV) available in India works against the venoms of the four main venomous snakes found in India. Therefore, it is immaterial to know the type of the snake because the treatment for all venomous snakes is by using a single type of ASV.

The doctor determines the treatment and ASV dose by carefully observing the symptoms and lab parameters. This dose does not change with respect to age or the size of the wound.